الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية
تُعرف الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية بأنها الميكروبات المقاومة لفئة (مجموعة) أو أكثر من فئات المضادات الحيوية، وتمثل هذه الميكروبات مشكلة كبيرة لأنظمة تقديم الخدمة الصحية في الدول النامية والمتقدمة، حيث تؤدي الإصابة بالعدوى بهذه الميكروبات لزيادة مدة وتكلفة العلاج، كما ترتفع آنذاك نسب حدوث المضاعفات والوفيات، خاصة بين المرضى المصابين بأمراض أخرى تؤثر في مناعتهم أو المرضى الذين يتعاطون أدوية وعلاجات لتثبيط المناعة كمرضى نقل الأعضاء.
وينتج عن ذلك أيضاً أن يصبح بعض المرضى ومقدمي الخدمة الصحية حاضنين لمستعمرات الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية حتى دون الإصابة بالمرض وبذلك يمثلون مصدراً لانتقال العدوى إلى مجموعة أخرى من المرضى والعاملين داخل المنشأة الصحية. ويعتبر زيادة استخدام المضادات الحيوية في المنشآت الصحية أو على مستوى المجتمع دون ضرورة طبية أحد أهم العوامل المؤثرة على ظهور سلالات من الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية ويتضاعف حجم المشكلة في المنشآت الصحية التي لا تمتلك سياسات وضوابط واضحة للتحكم في استخدام المضادات الحيوية وضمان استكمال العاج بالمضاد الحيوي المناسب بشكل كامل وفعال. بالإضافة إلى ما سبق، فإن هناك عدة عوامل خطورة أخرى تؤدي إلى زيادة انتقاء هذه السلالات وانتشارها في المنشآت الصحية، منها عدم الالتزام بتطبيق إجراءات مكافحة العدوى في هذه المنشآت، بالإضافة إلى النقص في بعض الموارد وعدد العاملين في مقابل الزيادة في عدد المرضى والمترددين.
ظهور المقاومة للمضادات الحيوية وانتشارها (دور الضغط الانتقائي للسلالات المقاومة للمضاد الحيوي)
تتميز الفلورا الطبيعية الموجودة داخل الجسم بدورها الوقائي، ولكن حينما يتم استخدام المضادات الحيوية بشكل غير سليم فإنها تقضي على سلالات البكتيريا (الفلورا) الطبيعية غير المقاومة للمضادات الحيوية ويحل محلها أنواع أخرى من السلالات الممرضة المقاومة للكثير من مجموعات المضادات الحيوية المختلفة، ويساعد الاستخدام غير المطلوب أو العلاج غير المكتمل بالمضادات الحيوية على اكتسابها للمقاومة وهو ما يعرف بالضغط الانتقائي للسلالات المقاومة للمضاد الحيوي. تتكاثر أعداد هذه الميكروبات نتيجة لغياب الفلورا الطبيعية - ذات الدور الوقائي- وغالباً ما يحدث ذلك في مجرى الجهاز الهضمي الذي يحمل معظم البكتيريا ومن ثم يحمل البراز أنواع عديدة من البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، مما يساعد على انتقال هذه الميكروبات من مريض لآخر في محيط المستشفى بواسطة أيدي العاملين والأدوات المشتركة (مثل المباول والقصاري) وغيرها من المعدات التي لا يتم إعادة معالجتها بصورة صحيحة.
كما يؤدي تنامي أعداد المصابين والمستعمَرين بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية إلى زيادة احتمالات تلوث البيئة المحيطة بالمريض والتي تشكل مخزوناً ومصدراً محتماً لانتقال وانتشار هذه الميكروبات إلى مرضى آخرين داخل منشأة الرعاية الصحية.
طريقة اكتساب الميكروبات للقدرة على مقاومة المضادات الحيوية
تكتسب الميكروبات القدرة على مقاومة المضادات الحيوية بتغيير شفرتها الجينية وذلك بأحد الطرق التالية:
1- اكتساب جينات المقاومة من خلايا ميكروبية أخرى من نفس النوع أو من أنواع أخرى متقاربة (اكتساب أفقي لعوامل المقاومة).
2- حدوث طفرة جينية أثناء الانقسام تؤدي إلى تكوين الجينات المسئولة عن المقاومة في الأجيال الجديدة وتحويلها إلى سلالات مقاومة للمضادات الحيوية (اكتساب رأسي لعوامل المقاومة).
يؤدي تغيير الشفرة الجينية إلى اكتساب البكتيريا القدرة على مقاومة عمل المضادات الحيوية عن طريق أحد الآليات التالية:
- تقليل نفاذية المضاد الحيوي من الغشاء الخلوي للميكروب أو اكتساب القدرة على طرد المضاد الحيوي خارج خلية الميكروب بعد دخوله، مثل بكتيريا السودوموناس المقاومة للإيميبنيم. (Imipenem Resistant Pseudomonas aeruginosa)
- تغيير (شكل أو عدد) مستقبلات المضاد الحيوي داخل الخلية، ومثال ذلك بكتيريا الستاف أوريس المقاومة للميثيسيللين (MRSA).
(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus “MRSA”)
- تغيير مسار التمثيل الغذائي للميكروب (الذي يعمل المضاد الحيوي على تعطيله) إلى مسار آخر لا يؤثر عليه المضاد الحيوي مثل البكتيريا العصوية السالبة لصبغة جرام والمقاومة لمركبات السلفا. (Sulphonamides Resistant Gram Negative Bacilli)
- إنتاج إنزيمات تعطل عمل أو تؤدي إلى تغيير تركيب المضاد الحيوي مما يبطل فعاليته، مثل بكتيريا الكليبسيلا المنتجة لإنزيم بيتا لاكتاميز. (ESBL Producer Klebsiellapneumoniae)
أمثلة للميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية بالمنشآت الصحية:
أدت إساءة استخدام المضادات الحيوية إلى ظهور أنواع من البكتيريا مقاومة للمضادات الحيوية في كل من البكتيريا الموجبة والسالبة لصبغة جرام.
ومن أكثر هذه الأنواع انتشاراً في منشآت الرعاية الصحية في مصر:
• ميكروب الستاف أوريس المقاوم للميثيسيللين (MRSA).
− يوجد ميكروب الستاف أوريس (Staphylococcus aureus) على الجلد وداخل الأجزاء الأمامية من التجاويف الأنفية في 10 % إلى 20 % من الأشخاص البالغين الطبيعيين، إلا أنه من أهم الميكروبات المسببة لعدوى المواضع الجراحية والقروح وعدوى مجرى الدم والالتهاب الرئوي داخل المستشفيات وكذلك العدوى المنتشرة في الجسم والمتعلقة بالإفرازات السامة للميكروب (Septicemia).
− وفي الأحوال العادية يستجيب هذا الميكروب لمركبات بيتا لاكتام ((Beta Lactams استجابة متميزة والتي تشمل مجموعات البينيسيللين، الكيفالوسبورين، الكاربابينيم. (Penicillins-Cephalosporins-Carbapenems)
ولذا تُعد هذه المركبات هي الاختيار الأول لعلاج العدوى التي يسببها هذا الميكروب، غير أن هذا الميكروب قد اكتسب مقاومة لهذه المركبات بتحور جيني أدى لظهور مقاومة لعقار الميثيسيللين
Methicillin ونشوء السلالات المقاومة (MRSA) والذي يقاوم كل مركبات البيتا لاكتام، ويستجيب لعقار الفانكوميسين (Vancomycin).
− ظهرت بعض أنواع من (MRSA) ذات مقاومة متوسطة لعقار الفانكوميسين VISA)) وقليل منها لها مقاومة كاملة لعقار الفانكوميسين (VRSA).
− ومما يزيد الموقف صعوبة هو أن ميكروب (MRSA) انتشر في المجتمع مسبباً عدوى الجلد والأنسجة الرخوة والالتهاب الرئوي ((CA-MRSA
• البكتيريا المكورَّة الإيجابية لصبغة جرام (:(Gram Positive Cocci
- هي مجموعة من البكتيريا الإيجابية لصبغة ج ا رم، وهي هوائية اختيارية. وتستوطن بصفة دائمة الجهاز الهضمي والقنوات المرارية، كما توجد بدرجات أقل في المهبل وقناة مجرى البول.
- ظهرت الإنتيروكوكاي ((Enterococci وبكتيريا ستاف السالبة لاختبار الكواجيوليز (Coagulase Negative Staphylococci) كمسببات الأمراض خطيرة على الرغم من اعتبارها سابقاً من البكتيريا المتعايشة أو من الفلورا الطبيعية.
- هذه الميكروبات تقاوم عوامل الحرارة فتنمو في مجال واسع من ° 10 إلي ° 45 م، وتنمو في وجود تركيزات عالية من الملح (% Nacl 6.5)، ورغم ذلك فإن هذه الميكروبات تعد قليلة الضراوة (Low Virulence) على العائل.
- تشكل هذه الميكروبات خطورة على مرضى المستشفيات خاصةً مرضى الرعايات المركزة ومنقوصي المناعة، وتنتقل بالتلامس المباشر وغير المباشر.
- لهذه الميكروبات مقاومة داخلية للمضادات الحيوية تشمل مركبات السلفا (Sulfamethoxazole Trimethoprim) الكلينداميسين (Clindamycin) الكيفالوسبورين (Cephalosporins)، وكذلك الجرعات القليلة من الأمينوجليكوسيد (Aminoglycosides)
• البكتيريا المعوية العصوية السالبة لصبغة جرام (Enterobacteriaceae):
- هي مجموعة واسعة من مجموعات البكتيريا الهوائية الاختيارية التي تعيش في الأمعاء الغليظة للإنسان والحيوان بالإضافة للبيئة، وهذه المجموعة تعتبر مسبب شائع للعدوى المصاحبة لتقديم الخدمات الطبية داخل المنشآت الصحية مثل عدوى مجرى الدم المصاحب للقساطر الوريدية والالتهاب الرئوي والمواضع الجراحية والمسالك البولية، بالإضافة إلى عدوى الجهاز التنفسي السفلي والمسالك البولية والإسهال في المجتمع.
- تشمل هذه المجموعة الإيشيريشيا كولاي (E.coli)، الكليبسيلا (Klebsiella) البروتياس Proteus))، الإنتيروباكتر (Enterobacter)، السالمونيلا (Salmonella).
- لهذه المجموعة من الميكروبات الكثير من عوامل الضراوة تمثل قدرتها على الالتصاق بأنسجة العائل وإفراز السموم والإنزيمات وتكوين غشاء بيولوجي (Biofilm) يحميها من الأجسام المضادة والمضادات الحيوية.
- تنتشر الأنواع المنتجة لإنزيمات البيتا لاكتاميز” (Extended Spectrum (”ESBLs
ß-lactamases على نطاق واسع الآن في بكتيريا الكليبسيلا (Klebsiella pneumonia)
والإيشيريشيا كولاي وهذه الميكروبات لا تتأثر بالعديد من المضادات الحيوية مثل مركبات البنيسيللين والجيل الثالث من الكيفالوسبورين.
وتنتشر هذه الميكروبات في الوحدات عالية الخطورة مثل وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة، كما تصيب المرضى منقوصي المناعة والمتصلين بالأجهزة الاختراقية) أجهزة التنفس الصناعي – قساطر وريد مركزية – قساطر بولية ... وكذلك المرضى الذين يتلقون المضادات الحيوية ذات المجال الواسع في وحدات الغسيل الكلوي وأماكن الرعاية طويلة المدى (LTCF).
- هذه المجموعة من الميكروبات لا يزال بعضها حساس لمجموعات الكاربابينيم، الأمينوجليكوسيد، الفلوروكينولون (Fluoroquinolones)، حيث ظهرت بعض السلالات المقاومة لتلك المركبات مثل البكتيريا المعوية العصوية السالبة لصبغة جرام والمقاومة للكاربينيم (CRE).
• البكتيريا العصوية السالبة لصبغة جرام الموجودة في البيئة (Environmental Gram Negative Bacilli).:
- تعد مجموعة البكتيريا العصوية البيئية السالبة لصبغة جرام من الأسباب الشائعة للعدوى المصاحبة لتقديم الرعاية الطبية، ورغم أن منشأها هو البيئة المائية والرطبة فإنها تساهم مساهمةً كبيرة في الكثير من الأم ا رض المعدية داخل المنشآت الصحية، كما تتصف بأن لها مقاومة داخلية للمضادات الحيوية.
- يصعب التخلص من البكتيريا العصوية السالبة لصبغة جرام إذا ما انتقلت إلى الوحدات التي ترتفع فيها درجة الخطورة.
- من أمثلة هذه العصويات البيئية:
- ينتشر ميكروب الأسينيتوباكتر (Acinetobacter) على نطاق واسع في وحدات العناية المركزة على مستوى العالم وكذلك مصحات الأم ا رض الصدرية ويتصف بمقاومته لمعظم المضادات الحيوية، ويلعب دو ا رً هاماً كمسبب لتفشي العدوى في المستشفيات.
- يمكن عزل ميكروب السودوموناس (Pseudomonas aeruginosa) من الجروح ومن الجهاز التنفسي (مرضى الرعاية المركزة المتصلين بأجهزة التنفس الصناعي) والجهاز البولي للمرضى ومن عدوى الحروق في معظم المستشفيات، كما يكثر وجوده في بيئة المنشأة في حاويات المطهرات المكشوفة والمناطق الرطبة والمبتلة وعلى المعدات.
- لا يقتصر الأمر على هذين النوعين بل تتسبب أنواع كثيرة من العصويات البيئية السالبة لصبغة جرام التي لا تخمر الجلوكوز(NonFermenters) عدوى وتفشيات وبائية في المنشآت الصحية خاصةً في الرعايات المركزة إذا لم تتبع ممارسات مكافحة العدوى.
- مستودع العدوى لهذه الميكروبات هو المرضى المصابين بالعدوى أو المستعمرين بها،
فمثلاً أظهرت بعض الدراسات أن نسبة المرضى الذين يحملون ميكروب السودوموناس في البراز تتراوح بين 6,2 % إلى 24 %، بينما يتواجد الميكروب نفسه في البيئة المحيطة بالمريض.
- تتسبب هذه المجموعة في عدوى مجرى الدم، وزادت نسبة مشاركة الميكروبات العصوية السالبة لصبغة جرام مثل السودوموناس والأسينيتوباكتر وبعض أنواع الفطريات Candida)) كمسبب لعدوى الدم خال العقود الأربعة الأخيرة ويشمل ذلك العدوى المصاحبة للقساطر الوريدية.
- معظم هذه المجموعة من الميكروبات ذات ضرورة منخفضة وتسبب العدوى الانتهازية في المرضى ذوي المناعة المنقوصة بسبب السن أو الأجهزة الاختراقية أو الجراحة أو تلقي العاج الكيماوي أو المثبط للمناعة.
- يبدأ العلاج الأولي لهذه الميكروبات بأكثر من نوع من المضادات الحيوية (Combination Therapy) فبالنسبة لميكروب السودوموناس يتم استخدام إحدى مركبات البيتا لاكتام مع الأمينوجليكوسيد.
ملاحظة:
يجب أن يتم التمييز بين أمرين هامين، الأول هو اكتساب العدوى بسلالات مقاومة لمختلف العقاقير والثاني هو انتشار هذه العدوى. فإساءة استخدام المضادات الحيوية تؤدي إلى اكتساب الإصابة بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية، بينما يرجع انتشار هذه الميكروبات أو غيرها إلى عدم الالتزام بأساليب مكافحة العدوى.
الاستراتيجيات العامة المتبعة لمنع والحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية (المستوى الأول):
في أغلب الأحيان تكون أع ا رض الإصابة بعدوى الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية هي نفسها أع ا رض الإصابة بالميكروبات الحساسة للمضادات الحيوية، وبالرغم من وجود علاجات من المضادات الحيوية لمثل هذه الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية، إلا أن ظهور فصائل مقاومة لهذه العلاجات يجعل الحد من انتشارها من أهم أولويات برامج مكافحة العدوى.
وهناك استراتيجيات عامة تسمى باستراتيجيات المستوى الأول والتي يجب اتباعها للحد من انتشار الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية بالإضافة إلى الميكروبات الحساسة للمضادات الحيوية مثل:
• الدعم الإداري:
− إعطاء أولوية لتطبيق الاستراتيجيات اللازمة لمنع والحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.
− توفير الموارد المالية والبشرية اللازمة لمنع ظهور الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية والحد من انتشارها.
− توفير استشاريين وفريق عمل مؤهل ذو خبرة لمنع والحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.
− تنفيذ نظام عمل لم ا رقبة وتحسين التزام الفريق الصحي بإجراءات مكافحة العدوى.
− وضع أنظمة خاصة بالاستعانة بتكنولوجيا المعلومات للتعرف على المرضى الذين سبق إصابتهم أو حملهم للميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية.
− ضمان وجود مقدمي الخدمة الصحية بأعداد تتناسب مع حاجة وضغط العمل.
− إرسال التغذية المرتجعة الخاصة بمعدلات حدوث الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية دورياً للأقسام الطبية المختلفة، مع اتخاذ الإجراءات التصحيحية اللازمة لخفض معدلات حدوث تلك الميكروبات.
• التدريب:
− يجب أن يكون طاقم العاملين على دراية كافية بسياسة استخدام المضادات الحيوية.
− يجب عمل برامج تدريبية وحملات توعية ورفع وعي لجميع أفراد الفريق الصحي تشمل خطورة الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية، طرق انتقال ومدة بقاء هذه الميكروبات في البيئة، وأهمية تطبيق إجراءات مكافحة العدوى بصفة مستمرة للحد من انتشار أو زيادة معدلات هذه الميكروبات.
• الاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية (تطبيق برنامج التحكم في استخدام المضادات الحيوية) Stewardship Program:
- يجب أن يتم ذلك وفق سياسة المضادات الحيوية بالمنشأة مع الأخذ في الاعتبار الالتزام بفترة العاج القياسية وعاج حالات العدوى وليس الاستعمار الميكروبي (باستثناء حالات تفشى العدوى) أو أي ملوثات ميكروبية من البيئة. بالإضافة إلى منع صرف المضادات الحيوية الواسعة المجال إلا في حالات العدوى شديدة الخطورة وبأمر من الاستشاري المتخصص.
- تطوير كفاءة المعمل لتحديد مدى حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية بشكل صحيح.
- يجب إجراء مزرعة ميكروبية للمرضى قبل الشروع في العاج بالمضادات الحيوية، كما يتم هذا الإجراء كجزء من الفحص الوبائي الذي يهدف للكشف عن حدوث عدوى وبائية.
• تقوية نظام الترصد:
- يجب رفع كفاءة معامل الميكروبيولوجي وقدرتها على ترصد الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية مع تحديد النمط السائد وخرائط الاتجاه (Trend).
- قيام معمل الميكروبيولوجي بوضع نظام محدد لإنذار وإبلاغ فريق مكافحة العدوى والأطباء المختصين بنتائج المزارع الإيجابية بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية لسرعة اتخاذ الازم من عاج لحالات العدوى وإجراءات عزل لحالات العدوى والاستعمار الميكروبي بهذه الميكروبات.
- من الممكن حساب معدل حدوث الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية باستخدام النتائج المعملية للمزارع الإكلينيكية الروتينية للمرضى كالآتي: (عدد الميكروبات) الجديدة (متعددة المقاومة للمضادات الحيوية شهرياً/ 1000 يوم مريض) مع ضرورة إدراج فقط العينة الأولى الإيجابية لكل مريض أثناء حساب المعدلات، ومراعاة أن تلك النتائج المعملية لم يتم ربطها بمعلومات إكلينيكية سواء لتوضيح كونها حالات عدوى أو استعمار ميكروبي أو لتوضيح كونها حالات مكتسبة من المستشفى أو من خارجها.
- من الممكن حساب معدل حدوث الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية (حالات عدوى أو استعمار ميكروبي) والمكتسبة من المستشفى كالآتي: (عدد الميكروبات - الجديدة - متعددة المقاومة للمضادات الحيوية شهرياً وتم تجميع العينات بعد اليوم التقويمي الثالث لدخول المريض للمستشفى/ 1000 يوم مريض).
• اتباع احتياطات مكافحة العدوى (الاحتياطات القياسية واحتياطات عزل التلامس):
− يجب التزام جميع مقدمي الخدمة الصحية بتطبيق الاحتياطات القياسية وخاصة نظافة الأيدي وكذلك ارتداء الأقنعة الجراحية عند القيام بالإجراءات التي تؤدي إلى تناثر الرذاذ لهؤلاء المرضى.
− يتم تطبيق احتياطات عزل التلامس لجميع المرضى الذين يثبت إصابتهم أو حملهم للبكتيريا المتعددة المقاومة للمضادات الحيوية وفق نتائج المزارع الميكروبيولوجية.
− يجب عمل مراجعة تصحيحية للتأكد من التزام العاملين بتطبيق احتياطات عزل التلامس وبخاصة الالتزام بنظافة الأيدي واستخدام الواقيات الشخصية المناسبة.
− ينصح بتخصيص طاقم من الفريق الطبي للتعامل مع هؤلاء المرضى.
− يجب توفير غرفة عزل خاصة للحالات المصابة أو الحاملة لهذه الميكروبات، وفي حالة عدم توافر غرف عزل خاصة، يلزم حينئذ وضع جميع المرضى المصابين بنفس نوع العدوى في مكان واحد أو وضع المريض المصاب في نهاية الغرفة مع اتباع جميع احتياطات عزل الأمراض المنقولة عن طريق التلامس.
− يتم وضع علامة على ملف المريض المصاب أو الذي ثبت أنه حامل لبكتيريا متعددة المقاومة للمضادات الحيوية.
− يفضل استمرار تطبيق احتياطات عزل التلامس خلال فترة بقاء المريض في المستشفى أو لحين الحصول على 3 مزارع سلبية متتالية خال أسبوع مع التأكد من عدم إصابة مريض العزل بجروح مفتوحة أو وجود إفرازات.
• تنظيف وتطهير البيئة:
− إن منع انتشار العدوى بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية يعد أمراً لا يتطلب إجراء تطهير أو تنظيف بيئي فوق العادة، سوى زيادة معدلات التنظيف والتطهير للأماكن الأكثر عرضة للمس الأيدي مثل حواف الأسرة ومقابض الأبواب ومقابس الإضاءة وغيرها من أسطح الأثاث المحيط بالمريض.
− يفضل تخصيص المعدات والأدوات الطبية منخفضة الخطورة لهؤلاء المرضى (مثل السماعة الطبية وجهاز الضغط).
الاستراتيجيات المكثفة لمنع والحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية (المستوى الثاني):
بعد التأكد من تطبيق المستوي الأول كاملاً وعلي حسب إمكانيات كل مستشفى، يتم تطبيق استراتيجيات أو أكثر من الاستراتيجيات المكثفة الآتية للحد من انتشار الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية) بالإضافة إلى تطبيق الاستراتيجيات العامة.
وبعد التأكد من تطبيق المستوي الأول كاملاً وذلك في حال عدم خفض معدل حدوث تلك الميكروبات بالمنشأة على الرغم من تطبيق الاستراتيجيات العامة، وكذلك في حال ظهور أول حالة بالمنشأة أو حدوث تفشي بتلك الميكروبات ذات الأهمية الوبائية مثل ميكروب الستاف أوريس المقاوم للميثيسيللين (MRSA) أو الفانكوميسين VRSA)) أو بكتيريا الإنتيروكوكاي المقاومة للفانكوميسين VRE)) وغيرهم:
• الدعم الإداري:
- توفير القيادة والتمويل المالي والرقابة والمتابعة بشكل يومي لتنفيذ الاستراتيجيات المختارة.
- الاستعانة بالخبراء في مجال مكافحة العدوى وعلم الوبائيات سواء من داخل المنشأة أو خارجها لتقييم الوضع وتصميم وتنفيذ خطة للحد من انتشار الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية بالمنشأة.
- إعادة تقييم العوامل المختلفة بالمنشأة والتي قد تؤدي إلى انتشار الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية (مثل: عدد الفريق الصحي، توفير المستلزمات وأدوات الوقاية الشخصية، تدريب الفريق الصحي، مدى التواصل بين أقسام المستشفى المختلفة، مدى الالتزام بالاحتياطات القياسية وعزل التلامس ...).
- إرسال التغذية المرتجعة الخاصة بمعدل حدوث الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية دورياً للأقسام الطبية المختلفة، وكذلك مدى الالتزام بالاستراتيجيات المكثفة المختارة وفعاليتها لخفض معدل الحدوث بتلك الميكروبات.
• التدريب:
تكثيف الجلسات التدريبية الخاصة بالاستراتيجيات والممارسات اللازمة للحد من انتشار أو زيادة معدلات الميكروبات متعددة المقاومة للمضادات الحيوية وخاصة في الأقسام التي لم تنجح في خفض معدلات حدوث تلك الميكروبات.
• الاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية:
مراجعة استخدام مضادات حيوية محددة بالمنشأة (مثل: الفانكوميسين، الجيل الثالث من الكيفالوسبورين، مجموعة الكاربابينيم...) ودورها في استمرار المشكلة وزيادة معدلات الحدوث بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.
• الترصد:
- تحديد معدل حدوث العدوى أو الاستعمار الميكروبي بكل ميكروب مقاوم
- إجراء مزارع ميكروبيولوجية للكشف عن مرضى الاستعمار الميكروبي بميكروبات محددة مقاومة للمضادات الحيوية مع تطبيق احتياطات عزل التلامس:
يمكن تحديد أولوية إجراء تلك المزارع كالآتي:
− الأقسام عالية الخطورة (مثل الرعايات المركزة، وحدات زرع النخاع، أقسام الحروق، أقسام الأورام)
− الأقسام ذات المعدلات المرتفعة لحدوث الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.
− المرضى السابق إقامتهم بالمستشفيات فترات زمنية طويلة.
− المرضى السابق علاجهم بالمضادات الحيوية على فترات زمنية طويلة.
− المرضى الذين سبق تعرضهم لمرضى الاستعمار الميكروبي بتلك الميكروبات للمقاومة:
- يتم إجراء تلك المزارع عند دخول المريض للقسم ويمكن إجرائها دورياً بعد ذلك (على سبيل المثال أسبوعيً) للكشف عن الحالات المكتسبة داخل القسم.
- يتم تحديد العينات طبقاً لكل ميكروب (مثل: مسحة من الأنف للكشف عن ميكروب الستاف أوريس المقاوم للميثيسيللين) MRSA)، مسحة من الشرج أو عينة براز للكشف عن بكتيريا الإنتيروكوكاي المقاومة للفانكوميسين (VRE)، مسحة من الشرج للكشف عن الميكروبات العصوية السالبة لصبغة جرام والمتعددة المقاومة للمضادات الحيوية،...(، ويفضل استخدام إحدى الطرق المعملية التي تتميز بالكشف السريع عن تلك الميكروبات مثل الطرق المعملية المعتمدة على إظهار المستعمرات البكتيرية لكل ميكروب بلون محدد على أطباق الوسط الغذائي المستخدمة في مزارع الميكروبيولوجي (Chromogenic Media).
- إجراء مزارع ميكروبيولوجية للكشف عن الاستعمار الميكروبي لمقدمي الخدمة الصحية فقط في حالات تفشي العدوى واحتمالية تسبب مقدم الخدمة في نقل الميكروب المقاوم للمضادات الحيوية للمرضى.
• اتباع احتياطات مكافحة العدوى (الاحتياطات القياسية واحتياطات عزل التلامس):
- يتم تطبيق احتياطات عزل التلامس لمرضى الاستعمار الميكروبي بتلك الميكروبات بناءً على نتائج مزارع الميكروبيولوجي المتخذة عند دخول المريض للقسم.
- يجب عزل هؤلاء المرضى في غرفة عزل فردية، أو العزل الجماعي في أماكن محددة لجميع المرضى المصابين بنفس نوع الميكروب، مع تخصيص فريق عمل لرعايتهم دون غيرهم من المرضى.
- تقييم إمكانية غلق القسم أو عدم استقبال حالات دخول جديدة وذلك بعد التشاور مع الجهات المختصة، على أن يكون ذلك فقط في حال استمرار زيادة معدلات حدوث الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية ووجود أدلة لإثبات انتقال تلك الميكروبات بين المرضى على الرغم من تطبيق الاستراتيجيات المكثفة.
• تنظيف وتطهير البيئة:
− تخصيص المعدات والأدوات الطبية منخفضة الخطورة لهؤلاء المرضى (مثل السماعة الطبية وجهاز الضغط).
− تكثيف الجلسات التدريبية لمسئولي النظافة والم ا رقبة الدقيقة لمدى التزامهم بالإجراءات الصحيحة للنظافة البيئية وخاصة للأسطح الأكثر عرضة للمس بالأيدي.
− تخصيص مسئولين لنظافة غرف المرضى المصابين أو الحاملين لهذه الميكروبات إن أمكن.
− أخذ مسحات بيئية وإجراء مزارع ميكروبيولوجية فقط في حالات تفشي العدوى واحتمالية أن يكون مصدر بيئي هو المتسبب في نقل الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية للمرضى.
− تقييم إمكانية غلق القسم أو عدم استقبال حالات دخول جديدة بعد التشاور مع الجهات المختصة، وذلك للتقييم البيئي وتطبيق إجراءات مكثفة للنظافة والتطهير.
• علاج الاستعمار الميكروبي (Decolonization):
- لا توجد توصيات بعلاج مرضى الاستعمار الميكروبي بالإنتيروكوكاي المقاومة للفانكوميسين VRE)) أوبالميكروبات العصوية السالبة لصبغة جرام والمتعددة المقاومة للمضادات الحيوية.
- علاج مرضى الاستعمار بميكروب الستاف أوريس المقاوم للميثيسيللين (MRSA)
- التشاور مع الأطباء والاستشاريين المختصين في إمكانية علاج هؤلاء المرضى وذلك طبقاً لتقييم كل حالة على حدة.
- عدم استخدام عقار الميبروسين الموضعي روتينياً لعاج هؤلاء المرضى وذلك لتجنب ظهور سالات مقاومة للعقار.
- قبل البدء في العلاج، يتم إجراء اختبار للكشف عن مدى حساسية الميكروب المعزول من المريض للمضاد الحيوي المستخدم في العلاج للتأكد من عدم مقاومة الميكروب للعلاج المستخدم، وذلك بعد التشاور مع المختصين بمعمل الميكروبيولوجي.
- لا ينصح بعاج مقدمي الخدمة الصحية المصابين بالاستعمار الميكروبي بميكروب الستاف أوريس المقاوم للميثيسيللين MRSA)) إلا في حالات تفشي العدوى واحتمالية تسبب مقدم الخدمة في نقل الميكروب للمرضى.
المراجع:
1. Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology
“APIC” (2014): APIC Text of Infection Control and Epidemiology;
Chapter
29: Isolation Precautions.
2. Calil R, Marba ST,
von Nowakonski A, and Tresoldi AT (2001): Reduction
in Colonization and Nosocomial
Infection by Multi Resistant Bacteria in a
Neonatal Unit after
Institution of Educational Measures and Restriction in
the Use of Cephalosporins.
Am J Infect Control, 29(3): 133-138.
3. Centers for Disease
Control and Prevention “CDC” (2020): Multidrug-
Resistant Organism
&Clostridioidesdifficile Infection (MDRO/CDI) Module
4. Centers for Disease
Control and Prevention “CDC” (2007/2019 Update):
Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious
Agents in Healthcare
Settings.
5. Centers for Disease
Control and Prevention “CDC” (2006/2017 Update):
Management of
Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings.
6. Centers for Disease
Control and Prevention «CDC” (2002): Staphylococcus
aureus Resistance to
Vancomycin - United States, 2002. MMWR, 51(26):
565-567.
7. Hart CA and Kariuki
S (1998): Antimicrobial Resistance in
Developing
Countries. BMJ, 317(7159):
647-650.
8. Rampling A, Wiseman
S, Davis L, Hyett AP, Walbridge AN, et al (2001):
Evidence that Hospital
Hygiene is Important in the Control of Methicillin
Resistant Staphylococcus
aureus. J HospInfect, 49(2): 109-116.
9. Saez-Llorens X,
Castrejon de Wong MM, Castano E, De Suman
O, De Moros D, et al.
(2000): Impact of an Antibiotic
Restriction Policy
on Hospital Expenditures
and Bacterial Susceptibilities: a Lesson from a
Pediatric Institution in a
Developing Country. Pediatr Infect Dis J, 19(3):
200-206.
10. Shlaes DM, Gerding
DN, John JF Jr, Craig WA, Bornstein DL, et
al. (1997): Society for Healthcare Epidemiology of America
and Infectious
Diseases Society of America
Joint Committee on the Prevention of
Antimicrobial Resistance:
Guidelines for the Prevention of Antimicrobial
Resistance in Hospitals.
Infect Control HospEpidemiol, 18(4): 275-291.
11. Siegel JD,
Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare
Infection Control
Practices Advisory Committee(2006): Management of
Multidrug Resistant
Organisms in Healthcare Settings.
أهلاً ومرحباً بكم في | إيجاد | تسعدنا آرائكم ومشاركتكم معنا دائماً، فتشاركونا بآرائكم وتعليقاتكم التي تدفعنا إلى مزيداً من العطاء وإيجاد المعرفة